TOP > ご予約(初診・再診) ご予約(初診・再診) 星歯科医院 ネット予約フォーム ネットからのご予約は休診日をのぞく診療日5日後より受付可能です。ご希望の日時、必要事項をご入力のうえ、送信してください。医院より日程調整の連絡を差し上げます。 送信後、3診療日経過しても当院より連絡がない場合は、メールが届いていないことが考えられます。おそれ入りますが、再度お申し込みください。 お急ぎの場合はお電話でご予約・お問い合わせください。025-792-6655 【ご注意】ご予約の変更はこのフォームからはできません。医院の診療時間内にお電話でご連絡ください。 ご予約の種類 初診予約 再診予約 魚沼市の検診(検診のみ) 魚沼市の検診(問題があれば治療希望) 【必須】ご予約の変更はこのフォームからはできません。 受診科目(いくつでも) 一般歯科 予防歯科 矯正歯科 お名前 【必須】 ふりがな 性別 男性 女性 【必須】 年齢 歳 住所 電話番号 【必須】 メールアドレス 【必須】 ご希望の連絡方法 電話 メール 【必須】ご希望の方法で連絡が取れなかった場合は、もう一つのご連絡先へご連絡します。 診療時間情報 ※休診:土曜午後、第2土曜、日曜、木曜(祝日のある週の木曜は診療します) ※場合によっては他の曜日にも診療を行います。 予約希望日 ご希望の診療日があればご入力ください。医院からの日程調整の参考にさせていただきます。ご予約は休診日をのぞく診療日5日後より受付可能です。(カレンダーの青い日付) 【第一希望日をご入力ください:必須】 希望時間をお選びください 午前 午後 8:30 9:00 10:00 11:00 14:00 15:00 16:00 17:00 【第二希望日をご入力ください】 希望時間をお選びください 午前 午後 8:30 9:00 10:00 11:00 14:00 15:00 16:00 17:00 【第三希望日をご入力ください】 希望時間をお選びください 午前 午後 8:30 9:00 10:00 11:00 14:00 15:00 16:00 17:00 現在お悩みの症状 (いくつでも) 歯が痛い 虫歯がある 歯肉が腫れた・痛い 詰め物が取れた 入れ歯をいれたい 歯の清掃をして欲しい 歯並びを治したい その他 【必須】 診療に対するご要望等がありましたら、お知らせください。